آمار بازدید
 بازدید این صفحه : 107 | کل بازدید : 245606 
يکشنبه ٠١ مرداد ١٣٩٦
منو اصلی
 

 

                                                                                                                  به نام خدا                                                                

                                                                                                   

 

 اطلاعات كلي

 

كد ملي

 

تاريخ تشكيل پرونده

 

كدفرد

 

فرم سلامت جسمانی

 

                                                                                                   

 

الف) مشخصات فردي

 

1- نام و نام خانوادگي:

9- محل اقامت فعلي: خوابگاه¨      خانه دانشجويي¨      منزل¨        ساير¨

2- جنس: مونث¨            مذكر¨

رشته:

10-  تحت پوشش بيمه: بلي¨    خير¨ 

4- محل تولد:

11- سطح تحصیلات       کارشناسی¨           کارشناسی ارشد¨   

5- تاریخ تولد:

6- وضعيت تاهل:    مجرد¨    متاهل¨    طلاق گرفته ¨    متارکه ¨    همسر فوت شده ¨

وضعيت اشتغال:     شاغل ¨    بيكار¨     خانه دار¨                محصل¨          دانشجو¨          از کار افتاده¨

گروه خوني: ..............

7- در صورت تاهل تعداد فرزندان :  

13-  تلفن  ثابت :                                                   همراه:

8- با چه كساني زندگي مي كنند؟ والدين ¨    يكي ازوالدين ¨  خواهر و برادر¨     همسر¨     بستگان ¨     ساير¨

14- آدرس ايميل:

آدرس محل سکونت :

       

ب) سابقه بيماري در خانواده ( منظور پدر و مادر،  خواهر و برادر مي باشد )

 

1- ديابت

بلي ¨  خير¨ نمي داند¨

6- سرطان

بلي ¨  خير¨ نمي داند¨

11- اختلالات روانپزشكي

بلي ¨ خير¨ نمي داند ¨

2- سكته قلبي در كم تر از 55 سالگي

بلي ¨  خير¨ نمي داند¨

7- سل

بلي ¨  خير¨ نمي داند¨

12- در صورتي كه سوال 8 مثبت است لطفاً  نوع آن را مشخص فرماييد: ...............................

3- سكته مغزي

بلي ¨ خير¨  نمي داند¨

8- هپاتيت

بلي ¨  خير¨ نمي داند¨

13- بيماري هاي تيروئيد (گواتر، پركاري و كم‌كاري)

بلي ¨ خير¨ نمي دانم ¨

4- چربي خون بالا

بلي ¨ خير¨  نمي داند¨

9- ايدز

بلي ¨  خير¨ نمي داند¨

14- سابقه مصرف مواد دخاني 

 بلي ¨  خير¨  نمي داند ¨

15- سابقه مصرف الكل

بلي ¨ خير¨ نمي داند ¨

5- فشارخون بالا

بلي ¨ خير¨  نمي داند¨

10- اگر جواب  سوال 6 مثبت است لطفاً نوع آن را شرح دهيد: ................................................

16-  سابقه مصرف ساير مواد:

بلي ¨  خير¨ نمي داند¨

ساير (توضيح دهيد):

               

 

ح) سابقه بيماري فرد :(توسط مراقب سلامت تكميل شود)

 

 

 

1-   دارو

حساسيت به:  پني سيلين ¨    آسپيرين ¨     ساير ¨    توضيح داده شود: ....................................................................

 

2-   بيماري عفوني

سل ¨    ايدز ¨     هپاتيت (زردي) ¨      مالاريا ¨     ساير: توضيح داده شود.

 

3-   اختلالات خون

كم خوني تاييد شده توسط آزمايش خون ¨         تالاسمي  مينور¨          تالاسمي ماژور¨          هموفيلي ¨      سايرموارد ¨

 

4-   گوش، حلق و بيني

كاهش شنوايي ¨         سينوزيت مزمن ¨       حساسيت فصلي   ¨            ساير¨

 

5-  بيماري قلبي عروقي

فشارخون بالا¨      آريتمي ها ¨      بيماري هاي مادرزادي قلب ¨

 

6-   غدد و متابوليسم

چربي خون بالا ¨        ديابت ¨         پركاري تيروئيد ¨       كم كاري تيروئيد¨  

 

7- كليه و مجاري ادراري

پيلونفريت مزمن¨       عفونت ادراري ¨

 

8-  مغز و اعصاب

صرع ¨

 

9- اختلالات روانپزشكي تأیید شده

اختلال دوقطبي¨         اختلال اضطرابي¨           اختلال سايكوتيك¨         قصديا اقدام به خودکشی¨   افسردگي¨ پرخاشگري ¨

 

10-  تناسلي

عفونت هاي منتقله جنسي:  سوزاك ¨       سفليس ¨         تب خال تناسلي ¨       زخم و زگيل تناسلي ¨

 

11- زنان

واژينيت¨        ميوم ¨   تومورهاي تخمدان ¨        كيست تخمدان¨    توده يا ترشح غيرطبيعي پستان ¨

 

12- سابقه مصرف

سيگار¨    قليان ¨     ساير مواد ¨:  توضيح دهيد: ..............

 

13- نقص عضو

بلي¨  خير ¨ توضيح دهيد:

 

14- سوابق بيمارستاني

1-       سابقه عمل جراحي:    بلي¨  خير¨   علت: .................................................................................................................

2-       سابقه بستري شدن:    بلي¨  خير¨   علت: .................................................................................................................

3-       سابقه تزريق خون:     بلي¨  خير¨   علت:

 

15- موارد ديگر

         

 

 

ت ) غربالگري اوليه سومصرف مواد:

 

پرسش 1- در طول عمر خود، کدام یک از مواد زیر را تاکنون مصرف کرده­اید؟ (فقط مصرف غیرپزشکی)

بله

خیر

پرسش 3-  در صورت پاسخ مثبت به هر یک: در سه ماه اخیر چطور؟

بله

خیر

الف- انواع تنباکو (سیگار، قلیان، ناس، غیره)

 

 

 

 

ب- داروهای مسکن اُپیوئیدی (ترامادول، کدئین، دیفنوکسیلات، غیره)

 

 

 

 

ج- داروهای آرام­بخش یا خواب­آور (دیازپام، آلپرازولام، کلونازپام، فنوباربیتال، غیره)

 

 

 

 

د- نوشیدنی­های الکلی (آبجو، شراب، عَرَق، غیره)

 

 

 

 

پرسش 2- مواد دیگر چطور؟ (فقط مصرف غیرپزشکی)

 

 

 

 

الف- مواد اَفیونی غیرقانونی (تریاک، شیره، سوخته، هرویین، کراک هروئین، غیره)

 

 

 

 

ب- حشیش (سیگاری، گراس، بنگ، غیره)

 

 

 

 

ج- محرک­های ­آمفتامینی (شیشه، اکستازی، اِکس، ریتالین، غیره)

 

 

 

 

د- سایر- مشخص کنید:

 

 

 

 

             

ث) غربالگری رفتارهای تغذیه ای

 

1- مصرف میوه روزانه چقدر است؟

بندرت /هرگز  ¨                

كمتراز 2سهم¨                            

2تا 4 سهم يا بيشتر¨          

2- مصرف سبزي روزانه شما چقدر است ؟

بندرت/هرگز                    ¨

كمتراز 3 سهم¨               

3تا 5 سهم                     ¨

2- چه میزان فعالیت بدنی در هفته دارد؟ ( حداقل فعالیت بدنی معادل با 30 دقیقه با تواتر 5 بار در هفته )

كمتراز 150 دقيقه درهفته  ¨

 

2-  150 دقيقه وبيشتر        ¨

 

بدون فعاليت بدني هدفمند ¨  

3- مصرف فست فود و/ یا نوشابه های گازدار چگونه است؟

بندرت/هرگز                   ¨

هفته اي دو بار يا بيشتر¨    

ماهي يكي دوبار¨                   

4- واحد مصرفی شیر و لبنیات روزانه چقدر است؟

بندرت/هرگز¨                 

كمتراز2 سهم ¨                 

2سهم يا بيشتر¨                     

5- آیا از نمكدان سر سفره استفاده می کند؟

بندرت/هرگز                   ¨

گاهي                            ¨

هميشه¨                           

6- ازچه نوع روغني بيشتر مصرف ميكنيد؟

فقط روغن نيمه جامد ،‌ جامد يا حيواني ¨

 

تلفیقی از انواع روغن های مایع و نیمه جامد                            ¨

فقط گياهي مايع (معمولی و مخصوص سرخ کردنی¨)

         

 

 

ج)  ارزيابي اولیه

 

عضو                

 

اختلال دارد

اختلال ندارد

مشكوك

ارجاع

نتيجه ارجاع

توضيحات

پي گيري

 

 

 

 

اختلال

بيماري

مشكوك

 

 

قلب وعروق (فشارخون بالا)

سيستول

دياستول

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

نمايه توده بدني

كمتر از 5/18

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9/29-25

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9/34-30

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9/39-35

 

 

 

 

 

 

 

 

 

بيشتراز40

 

 

 

 

 

 

 

 

 

دهان ودندان

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ريه

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                         

 

 

 

 

 

 

 

 

ر) پيگيري ارجاعات و توصيه ها

 

تاريخ معاينه

نوع اختلال/ بيماري

تاريخ ارجاع

محل ارجاع

نتيجه ارجاع

توصيه ها

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 








 

خ) معاينات فيزيكي

 

معاينه وضعيت عمومي

چشم

سالم است ¨     وجود يافته غيرطبيعي در معاينه  ¨    نوع يافته .............................................

گوش

سالم است¨      وجود يافته غيرطبيعي در معاينه  ¨    نوع يافته .............................................

بيني

سالم است ¨     وجود يافته غيرطبيعي در معاينه  ¨    نوع يافته .............................................

حلق

سالم است¨      وجود يافته غيرطبيعي در معاينه  ¨    نوع يافته .............................................

گردن

سالم است ¨     وجود يافته غيرطبيعي در معاينه  ¨    نوع يافته .............................................

قلب وعروق

سالم است¨      وجود يافته غيرطبيعي در معاينه  ¨    نوع يافته .............................................

ريه

سالم است¨      وجود يافته غيرطبيعي در معاينه   ¨   نوع يافته .............................................

شكم

سالم است ¨      وجود يافته غيرطبيعي در معاينه  ¨    نوع يافته .............................................

اندام ها

سالم است ¨      وجود يافته غيرطبيعي در معاينه  ¨    نوع يافته .............................................

مغز و اعصاب

سالم است ¨      وجود يافته غيرطبيعي در معاينه  ¨    نوع يافته .............................................

پوست و مو

سالم است ¨      وجود يافته غيرطبيعي در معاينه  ¨    نوع يافته .............................................

تناسلي ادراري

سالم است ¨      وجود يافته غيرطبيعي در معاينه  ¨    نوع يافته .............................................

ستون مهره ها

سالم است ¨      وجود يافته غيرطبيعي در معاينه  ¨    نوع يافته .............................................

مفاصل

سالم است ¨      وجود يافته غيرطبيعي در معاينه  ¨    نوع يافته .............................................

روان

سالم است ¨      وجود يافته غيرطبيعي در معاينه  ¨    نوع يافته .............................................

ساير موارد

 

توضيح درباره يافته هاي غيرطبيعي در معاينه---------------------------------------------

دهان و دندان

 

دندان پوسيده دارد o

وضعيت لثه

خونريزي از لثه دارد o

دندان درد دارد o

نياز به ارجاع فوري به دندانپزشك دارد  o                         

         

 

 

 

 

د) اظهارنظرپزشك عمومي

 

دانشجو

سالم است ¨  مبتلا به بيماري/ اختلال   --------------------------- مي باشد

نیاز به معاینات تکمیلی تخصصی

ندارد¨        دارد¨        معاینات تکمیلی تخصصی---------------------------

نياز به پيگيري

ندارد¨        دارد¨        نتيجه پيگيري--------------------------- - -- ----

نیاز به آزمایشات تکمیلی

ندارد¨        دارد¨        نتيجه آزمایشات تکمیلی----------------------------

نياز به ارجاع

ندارد¨        دارد¨        نتيجه ارجاع---------------------------- --------

توصيه هاي پزشك عمومي

-------------------------------------------------------------------

   تاریخ ...............................................................              مهر و امضاء پزشک:

 

     

 

 

 

ذ) اظهارنظرپزشك متخصص

 

اين دانشجو

سالم است ¨  مبتلا به بيماري/ اختلال -------------------------- مي باشد.

توصيه هاي پزشك متخصص/ فوق تخصص و اقدامات لازم

-------------------------------------------------------------------

تاريخ -------------------                        مهر و امضاء پزشك متخصص/ فوق تخصص:

     

 

 


                                       

 

دانشگاه علوم بهزیستی...معاونت آموزشیمعاونت پژوهشیمعاونت درمان و توانبخشیکتابخانه مرکزیتماس با دانشگاه
Copyright © 2009 U.S.W.R - All rights reserved .University of Social Welfare and Rehabilitation Sciences